一、 普通门诊、住院就医
2017年1月1日起，参保人员持本人身份证和医疗保险卡（或社会保障卡）就可以在西安市定点医疗机构就诊，享受基本医疗保险待遇。
二、门诊特殊检查、特殊治疗
1、门诊特殊检查项目（11种）
■计算机体层摄影（CT）和单光子发射电子计算机扫描（SPECT）
■核磁共振显影（MRI）
■心脏彩色B超
■ 经颅彩色多普勒血管检查（TCD）
■ 电子胃镜
■ 结肠镜
■动态心电图（24小时监控）
■高压氧舱（治疗用）
■体外振波碎石治疗泌尿系、胆道结石
■ 体外射频治疗前列腺肥大
■ 宫腔镜检查
2、门诊治疗特殊病种（5种）
■门诊放化疗
■器官移植术后服用抗排斥药
■门诊血液透析、腹膜透析
■血透患者门诊血管造瘘术
■器官移植术后化验报销
3、费用结算
门诊特殊检查由个人支付30%的费用，其余70%在定点医院挂账，由医保统筹基金支付。
三、 门诊紧急抢救特殊病种的规定
1、范围：生命体征有重大改变，指昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血 危及生命者，急性心力衰竭、呼吸困难、肾功能衰竭等情况。
2、费用结算：门诊紧急抢救危重病种未住院所发生的医疗费，按住院标准结算。门诊紧急抢救后转住院的患者，其在门诊所发生的医疗费，并入住院费用中，按一次住院对待。未转住院治愈后直接出院的，按住院的办法结算。
四、门诊慢性病补助
1、凡参加了西安市城镇职工基本医疗保险的在职及退休人员，并患有经市劳动行政部门公布的慢性病病种的人员均可申报慢性病补助。
2、补助限额：一年内门诊慢性病不得超过本人被审批病种的最高限额。最高限额标准见下表：
病种 统筹基金一年最高支付限额（元） 病种 统筹基金一年最高支付限额（元）
冠心病 2700 糖尿病 2700
慢性肾小球肾炎 2700 高血压Ⅱ期 2700
高血压Ⅲ期 3200 帕金森综合症 3200
脑血管病恢复期 3200 红斑狼疮 3200
多耐药肺结核 3200 慢性活动肝炎 3200
精神疾病 4000 肺心病 4000
肝硬化失代偿期 4000 血友病 4000
恶性肿瘤晚期 5000 白血病 5000
慢性再生障碍性贫血 5000
3、补助计算公式：
门诊慢性病补助金额=（当年门诊有效发票总额—700元起付线）*70%
4、患有多种疾病的参保职工按照就高不就低的原则，每人只可享受其中一种门诊慢性病的补助。
5、门诊慢性病的申报所需资料
（1）慢性病申请鉴定表两份；
（2）身份证复印件一张；
（3）本人近期免冠照片两张；
（4）所申报病种住院病历复印件（二级以上医院住院资料）；门诊病历及抢救病历复印件；诊断证明书复印件；相关检查报告单及化验单复印件；
6、被审批后注意事项
慢性病补助有效期为两年即被审批当年和次年，到期后请及时续报。日常患者应到市医保定点医院、定点药店就诊或购药，患者保留当年相关发票处方检查化验等资料，年底交由单位经办人统一到市医保处办理相关手续。
五、异地就医报销程序
（一）员工异地就医实行先垫付，后报销的原则。
异地报销费用包括：
1、门诊特殊检查费用；
2、门诊紧急抢救危重患者的费用；
3、住院费用。
（二）门诊特殊检查报销需提供以下资料：
序号 门诊特检报销资料 门诊特殊病报销资料
项目 特检特治 门诊放化疗、移植 门诊血液透析、腹膜透析 器官移植术后化验报销 血透患者门诊血管造瘘术
1 身份证复印件 身份证原件及复印件 身份证原件及复印件 身份证原件及复印件 身份证原件及复印件
2 有效发票 发票原件 发票原件 发票原件 发票原件
3 相关门诊病历及检查报告单复印件 医疗费用清单及购药处方 医疗费用清单及购药处方 化验单复印件 造瘘手术记录单
4 情况说明（本地非急诊病人写医院未挂账情况说明，异地就医证明由单位出具并加单位公章 备案资料审批复印件 备案资料审批复印件 最近一次审批表（101表） 定点医疗机构开具的101表和102表
5 血液透析记录
（三）住院报销需提供以下资料
1、本人身份证复印件
2、住院发票原件
3、住院病历
4、费用汇总清单（医院盖章）
5、医院等级证明（异地就医需提供、医院盖章）
6、骨折或外伤需写详细受伤经过并盖单位公章
（ 三）门诊紧急抢救需提供以下资料
1、本人身份证复印件
2、抢救有效发票原件
3、住院挂账发票（如急救后转住院需提供原件或复印件）
4、急救病历、医嘱记录单（抢救记录）
5、诊断证明（医院盖章）
6、抢救费用汇总清单、（盖章、药品、治疗、检查单价）
7、医院等级证明（异地就医需提供、医院盖章）
六、二次报销
1、报销范围包括住院费用个人自付部分、门诊施治三种特殊病种（肾透析、器官移植后服抗排斥药、恶性肿瘤放化疗）费用自付部分以及超过职工大额医疗补助保险最高支付限额以上的医疗费用。
2、西安市城镇职工因病住院后可先由市医保基金报销，其中符合基本医疗保险规定的起付标准部分，起付标准以上个人按比例负担部分以及乙类药品个人自付部分，现在可以由人保健康陕西分公司根据大额补充医疗保险，按医疗机构级别不同分别给予二次补助，补助比例为三级医疗机构补助20%，二级医疗机构补助30%，一级及以下医疗机构补助40%。
3、二次报销费用在大部分定点医院可直接结算报销，未在医院报销的可将以下资料交单位经办人报医保处报销：
（1）住院财务预算结算发票；
（2）医保住院结算单；
（3）本人身份证复印件。
七、西安市医疗保险IC卡使用
1、IC卡可在定点医疗机构和定点药店使用。为保证IC卡安全，请修改初始密码。
2、IC卡丢失先拨打电话12333挂失，五个工作日后由本人持身份证原件及复印件、单位介绍信到西安市医保处（西安市建工路28号）办理补卡手续。
八、其他
所有前期自行垫付、后期报销费用项目不能刷医保卡支付，只能用现金或银行卡支付，使用医保卡支付不能报销。
路面公司医疗保险业务经办人：蒋小英
咨询电话：83396310
2017年4月